Foire aux questions

1. Protocole de soins ALD : rempli par le médecin traitant.
   → Il doit mentionner clairement :
   • La pathologie (« dysphorie de genre » ou équivalent),
   • Les soins envisagés (hormonothérapie, consultations spécialisées, actes chirurgicaux le cas échéant),
   • Les médecins concernés (endocrino, gynéco, psy, etc.),
   • La durée souhaitée.
2. Compte-rendu médical synthétique : utile pour justifier la demande (diagnostic, évolution, prise en charge antérieure).
3. Lettre de liaison (facultative mais recommandée) : en cas de transition entre une structure pédiatrique et le médecin adulte.

Pour un·e adulte :

• Une fois le protocole de soins rempli par le médecin traitant et transmis à la CPAM, le service médical de l’Assurance Maladie dispose d’un délai légal de 30 jours pour se prononcer.
• En pratique, le délai varie de 15 jours à 6 semaines, selon :
  • la région (certaines caisses sont plus rapides que d’autres),
  • la complexité du dossier,
  • le mode de transmission (dématérialisé = plus rapide).

Pour un·e mineur·e :

Le processus est identique, mais dans le cadre d’une transition de genre :

• Le dossier est parfois plus long à instruire, notamment s’il s’agit d’une première demande.
• Certains médecins-conseils peuvent demander des justificatifs complémentaires (avis spécialisé, bilan psy, lettre du centre de référence…).

Délais moyens : entre 3 semaines et 2 mois.
Important : anticiper le passage à l’âge adulte (18 ans) car l’ALD pédiatrique n’est pas automatiquement reconduite. Il faut refaire une demande via le médecin traitant adulte.

Lorsqu’une personne transgenre suivie durant l’adolescence (souvent dans un cadre hospitalier ou en centre référent) devient majeure, elle doit :

1. Transférer son suivi vers une équipe adulte (médecin traitant, endocrinologue, gynécologue, etc.) ;
2. Mettre à jour son protocole de soins ALD si elle en avait un ;
3. Si ce n’est pas encore fait, faire une première demande d’ALD adulte via son nouveau médecin traitant.

À noter : l’ALD pédiatrique ne se prolonge pas automatiquement à l’âge adulte. Elle nécessite un renouvellement explicite, avec un nouveau dossier médical.
Il est donc crucial que le relais soit anticipé et accompagné pour éviter une rupture de soins (surtout pour les traitements hormonaux).

Même si l’ALD facilite l’accès aux soins, elle peut paradoxalement créer des freins dans d’autres domaines :

Assurance emprunteur et prêt bancaire :

Une ALD (même hors liste) est perçue comme un risque médical par les assureurs.
Les patient·es trans ayant une ALD peuvent rencontrer :

• des refus d’assurance de prêt (immobilier, professionnel),
• des exclusions de garanties (chirurgie, arrêt longue durée),
• ou des surprimes importantes.

Certains établissements bancaires exigent de déclarer l’ALD, même si la transition est stabilisée.

Confidentialité :

L’ALD apparaît dans certains documents transmis aux organismes complémentaires, ce qui peut révéler des informations sensibles (ex : mention « hormonothérapie transgenre » visible par un assureur ou employeur indirectement).

Démarches administratives longues :

La constitution de dossiers ALD pour chaque spécialité peut devenir lourde. Les patient·es doivent parfois expliquer leur situation à de multiples interlocuteurs non sensibilisés.

La durée varie selon les CPAM, souvent de 1 à 5 ans. Elle n’est pas à vie, même si la surveillance hormonale est de long terme. Le renouvellement doit être anticipé par le médecin traitant.

Non. En secteur 2 ou hors convention, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient, sauf si une mutuelle complémentaire très performante intervient. L’ALD couvre uniquement le tarif de base Sécurité sociale.

• Chirurgies esthétiques sans pathologie fonctionnelle (par ex. implants mammaires),

Même si la chirurgie de réassignation est reconnue médicalement, sa prise en charge dépend du code d’acte, du chirurgien, et de l’établissement :

– Certains actes ne sont pas codifiés dans la classification de l’Assurance Maladie.
– D’autres sont mal remboursés, ou avec des délais d’attente très longs en secteur public.
En secteur privé, les dépassements peuvent être importants et non pris en charge par l’ALD.

• épilation définitive pré-opératoire,
• orthophonie (féminisation/masculinisation de la voix),
• consultations psychologiques en libéral (hors psychiatres).

Les consultations de psychologues non conventionnés (libéraux) ou d’orthophonistes travaillant sur la voix ne sont généralement pas remboursées, même si elles sont essentielles dans de nombreux parcours.

Non. La transition de genre relève d’une ALD hors liste, donc non automatique. Le médecin traitant doit remplir un protocole de soins argumenté, précisant les soins nécessaires en lien avec la transition. Cette demande est ensuite examinée par le service médical de l’Assurance Maladie.